Title: WNIOSEK
Author: Dominik_Krus
Last saved by: DELL
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:3891

Załącznik Nr 2
								do Zarządzenia Nr 34/2012
								Burmistrza Miasta Sanoka
								z dnia 06.03.2012

WNIOSEK
o ponowne wykorzystywanie informacji publicznej

Nazwa podmiotu zobowiązanego^1): |
I. Informacje o wnioskodawcy

☐ I.A. Wnioskodawca
Imię i nazwisko/nazwa:

☐ I.B. Pełnomocnik
Imię i nazwisko:

Adres zamieszkania lub siedziby (albo adres do korespondencji, jeżeli
jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby), a w przypadku doręczenia
drogą elektroniczną dodatkowo adres poczty elektronicznej:

Adres zamieszkania (albo adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż
adres zamieszkania), a w przypadku doręczenia drogą elektroniczną
dodatkowo adres poczty elektronicznej:

Numer telefonu (opcjonalnie): | Numer telefonu (opcjonalnie):

II. Zakres ponownego wykorzystywania udostępnianej informacji publicznej
Na podstawie art. 23g ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198, z późn. zm.^2)) wnoszę o:

II.A. ☐ udostępnienie informacji | Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek:

publicznej w celu jej ponownego
wykorzystywania

II.B. ☐ przedstawienie oferty
zawierającej warunki ponownego
wykorzystywania informacji
publicznej lub wysokość opłat,
o których mowa w art. 23c ust. 1
ustawy z dnia 6 września 2001 r.
o dostępie do informacji publicznej,
albo zawiadomienie o braku
ograniczenia warunkami jej
ponownego wykorzystywania^3)

Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek:

Źródło oraz miejsce publikacji warunków ponownego wykorzystywania
w przypadku informacji pozyskanej z Internetu podać adres dostępu):

| Format danych informacji publicznej, której dotyczy wniosek:
III. Cel ponownego wykorzystywania informacji publicznej
☐ cel komercyjny | ☐ cel niekomercyjny
IV. Sposób i forma przekazania informacji publicznej w celu jej ponownego wykorzystywania
IV.A. Sposób przekazania informacji^4): | ☐ odbiór osobisty, | ☐ przesłać pocztą, | ☐ przesłać środkami komunikacji elektronicznej
IV.B. Sposób przygotowania informacji (nie dotyczy komunikacji elektronicznej):
☐ kopia na papierze, | ☐ płyta DVD, | ☐ płyta CD, | ☐ inny nośnik (podać jaki): | |
IV.C. Forma przekazania informacji: | ☐ tekst, | ☐ obraz/grafika, | ☐ dźwięk (nie dotyczy wydruku), | ☐ audiowizualna (nie dotyczy wydruku)

IV.D. Format danych dla informacji w postaci elektronicznej (w przypadku
niewskazania formatu informacja zostanie przekazana w formacie źródłowym)^5):

Miejscowość i data sporządzenia wniosku | Podpis wnioskodawcy/pełnomocnika
miejscowość | data | | |

^1)	Podmiot, o którym mowa w art. 23a ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198, z późn. zm.).
^2)	Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2004 r. Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 64, poz. 565 i Nr 132, poz. 1110, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228
oraz z 2011 r. Nr 204, poz. 1195.
^3)	Dotyczy wnioskodawcy, który posiada informację publiczną i zamierza ją ponownie wykorzystywać, lub wnioskodawcy, który zamierza wykorzystywać informację publiczną na warunkach innych
niż zostały dla tej informacji określone.
^4)	Wybór sposobu przekazania dotyczy także ewentualnej decyzji administracyjnej wydanej w wyniku negatywnego rozpatrzenia wniosku (adres poczty elektronicznej zostanie w takim przypadku
wykorzystany w celu wskazania adresu elektronicznego, z którego adresat może pobrać decyzję i pod którym powinien dokonać potwierdzenia doręczenia dokumentu) albo oferty zawierającej
warunki ponownego wykorzystania informacji publicznej, albo zawiadomienia o braku ograniczenia warunkami jej ponownego wykorzystywania.
^5)	Format zgodny z wymogami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 18 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne
(Dz. U. Nr 64, poz. 565, z 2006 r. Nr 12, poz. 65 i Nr 73, poz. 501, z 2008 r. Nr 127, poz. 817, z 2009 r. Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 167, poz. 1131 i Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r.
Nr 112, poz. 654, Nr 185, poz. 1092 i Nr 204, poz. 1195).